Troca de Prótese

Cirurgia de revisão

É uma cirurgia de grande porte para reparo de algum problema na prótese primariamente implantada.

Na revisão pode ser substituído qualquer um ou todos os componentes da prótese existente. A nova prótese pode ser do mesmo tipo da primária, mas é definitivo contemplar no planejamento e ter à disposição, implantes modulares modernos e materiais especiais como o Metal Trabecular ( Tantalum), com os quais o cirurgião já deve ter consolidada experiência.

Embora a prótese total do quadril seja operação extremamente bem-sucedida, falhas são inevitáveis. O procedimento evoluiu, recursos significativos foram investidos para reduzir a taxa de falha atribuível aos desenhos dos implantes ou processo de fabricação. Portanto, os cirurgiões devem manter o foco sobre os aspectos técnicos do procedimento e ficar vigilantes para problemas na execução da cirurgia, para não dar origem a uma falha prematura.

O especialista em próteses não deve ser somente o executor do procedimento cirúrgico, mas um profissional comprometido com o tratamento integral dos indivíduos.

É fundamental que se estabeleça uma relação de confiança com liberdade, respeito e muito afeto. A certeza da presença do médico é um dos principais fatores de segurança dos pacientes.

É importante lembrar que toda cirurgia na qual se implanta uma prótese pressupõe acompanhamento médico por tempo indefinido. Por isso, a importância de buscar profissionais presentes e comprometidos, que tenham equipes estruturadas e com reconhecida experiência, que atuem em centros de referência e bem equipados, com sistema de arquivo organizado, para adequada preservação do histórico do paciente.

Problemas que alertam as revisões

A cirurgia deve ser realizada assim que feito o diagnóstico da falha, pois todas as causas de falha de uma prótese primaria, acabam relacionando-se no afrouxamento dos componentes e principalmente nas perdas ósseas, que é um dos fatores mais importantes e definitivos na decisão da cirurgia de revisão.

Afrouxamento Assépticos

As falhas, de um modo geral, determinam afrouxamentos que estão geralmente acompanhados de dor, incapacidade funcional e algum grau de perda óssea, que aumentará com o passar do tempo.

Sempre haverá uma grande dúvida, se existe ou não processo infeccioso. Muita vezes a resposta só será possível através dos exames bacteriológicos realizados nas amostras retiradas no transoperatório.

Osteólise

Osteólise é processo biológico em que células do sistema imunológico do próprio organismo, estimuladas pelas partículas geradas pelo desgaste dos componentes, atacam e fagocitam o osso que sustenta a prótese. Essa resposta local do sistema imunológico consome o osso e afrouxa os componentes, causando importantes desarranjos funcionais nas artroplastias.

Luxações

As instabilidades recidivantes estão relacionadas ao posicionamentos dos componentes da prótese, às solicitações excessivas ou a falta de força ou tensão dos músculos pelve-trocantéricos que são os estabilizadores dinâmicos da articulação e que sofrem à cada revisão. As causas de instabilidade normalmente se associam e nem sempre tem sua causa bem esclarecida no pré-operatório.

Falhas e desgastes dos componentes

As causas mais comuns de falhas, relativas aos componentes das próteses, esta relacionada ao desgaste dos materiais.

Fraturas peri protéticas

Fraturas do fêmur nas proximidades da prótese, são complicações importantes que, via de regra, ocorrem com trauma mínimo por debilidade do osso.

Fraturas da haste

Atualmente são raras as fraturas ou falhas na estrutura física das próteses.

Infecções

A infecção pode ser a principal causa de dor no quadril com prótese, mesmo com RX normal. As infecções acabam por determinar afrouxamentos. Muitas vezes a infecção só é diagnosticada pelo exame do material retirado durante a revisão.

Um dos efeitos adversos mais significativos de uma infecção de evolução silenciosa, além da dor e do desconforto, é a progressiva perda de osso ao redor da prótese. Por isso a importância do diagnóstico e do tratamento precoce.

Administrando Próteses e Problemas

Prevenção

As medidas preventivas, no sentido de evitar os problemas, são mais fáceis, mais baratas e mais eficazes. Esses cuidados iniciam pela escolha de profissionais experientes e qualificados, que saberão escolher implantes bem testados, executar a boa técnica cirúrgica e orientar as posturas pós operatórias mais adequadas para prevenir desgastes e/ou afrouxamentos.

Evitar solicitações mecânicas excessivas, é uma sábia atitude!

O desempenho e as características de cada tipo de implante devem estar bem testados pelo tempo, pois embora existam normas técnicas internacionais para avaliar a qualidade das próteses e testes mecânicos que simulam a marcha, é difícil reproduzir os reais esforços e solicitações cíclicas da atividade humana.

A moderna tecnologia já produz implantes com alta resistência, além das superfícies cerâmica/cerâmica, metal/metal, já existem polietilenos "High Cross Linked" altamente resistentes aos desgastes

Cirurgia de revisão de prótese

Uma vez identificado qualquer fator que indique a necessidade de uma revisão, a cirurgia deve ser realizada, para tratamento da dor e do desconforto sempre presente, mas principalmente para interromper o evolutivo processo de perda óssea. Quanto mais tempo passar, maior é a perda e a fragilidade do osso, maior é o risco de complicações no momento da remoção da prótese falhada e maiores serão as dificuldades para o reimplante dos novos componentes.

O paciente precisa ser informado da realidade desta cirurgia. Aqui as complicações são mais frequentes que em uma artroplastia primária e são proporcionais à gravidade de cada caso.

Há pelo menos o dobro de possibilidade de infecção, incidência essa que aumenta a cada nova intervenção e com a estensão das perdas ósseas.

As instabilidades pós cirúrgicas podem variar de 3 a 18%, cifras que também aumentam a cada reintervenção.

Lesões neurológicas do ciático, não são infrequentes e tem estatísticas que referem ocorrência em até 8% nos casos de revisão.

Estas informações são importantes já que se trata de uma cirurgia de grande porte, com muitas variáveis e que depende de fatores relacionados ao paciente – gravidade das lesões ósseas que se estabeleceram pelo atraso do procedimento, relacionados ao médico – experiência do cirurgião e treinamento da equipe e racionados ao local- infraestrutura física, de instrumentais e materiais disponíveis para esses casos.

Principais motivos de revisão e como são tratados

Afrouxamento asséptico

Nestes casos, os procedimentos devem ser dimensionados pela extensão das perdas ósseas e vão desde a troca de um ou mais componentes, até as complexas reconstruções do acetábulo e/ou do fêmur. Essas são cirurgias de grande porte, que demandam longa experiência com esse tipo de problema, equipe treinada, infraestrutura hospitalar adequada e os modernos materiais disponíveis.

Perdas ósseas

A maioria das cirurgias para reparo desse problema, por Afrouxamento ou Osteólise, requerem reparação do osso perdido. Essas cirurgias deveriam ser realizadas em centros especializados, com infraestrutura qualificada, equipes multidisciplinares, salas cirúrgicas adequadas e diversificado estoque de equipamentos, instrumentais e implantes, capazes de atender as necessidades que, não raras vezes, escapam do planejamento prévio.

Vem sendo de definitivo nas reprotetizações poder contar com implantes especiais de Tantalun "Metal Trabecular", não só por suas propriedades físicas semelhantes ao osso, mas pela variedade de opções e maior rapidez, uniformidade e resistência da osteointegração. É Importante referir que a familiaridade com esses implantes, tem abreviado significativamente nosso tempo cirúrgico, nessas complexas reconstruções, e reprotetizações em importantes perdas ósseas. Até o momento, nossos resultados tem sido bastante animadores, tanto do ponto de vista trans como pós operatório.

A decisão de utilizar enxerto autólogo, homólogo ou heterólogo, depende do cirurgião, da disponibilidade e da quantidade de osso necessária.

Defeitos acetabulares

Por processos osteolíticos agressivos ou afrouxamentos com longa evolução, podem apresentar distintos tipos de defeitos por perda óssea. Quanto maior, mais difícil a tarefa de fixar um novo implante.

As soluções vão desde a utilização de enxerto ósseo protegidos por anéis de reforço para cúpulas comuns, até a utilização de sofisticados implantes, em diversas formas e com a alta tecnologia do Metal Trabecular.

Defeitos femorais

Por perda óssea no fêmur proximal, também apresentam diversos graus de gravidade. A reparação pode ser feita com enxerto impactado e hastes cimentadas, enxertos segmentares, ou com implantes não cimentados modulares, de fixação biológica, que buscam a ancoragem estável no osso ainda integro e com razoável capacidade de resposta biológica, para promover a osteo-integração e a fixação definitiva da haste.

Luxações recidivantes

Uma vez obtida a redução fechada, os pacientes devem ser "incansavelmente" alertados quanto ao perigo de posições em flexão, adução e rotação interna do quadril. Pode ser usado "brace", para limitar o "raio de movimento articular". Quando a cirurgia for necessária, lembrar a importância do diagnóstico adequado, quando possível, da causa preponderante da instabilidade

Para o tratamento das instabilidades, além do adequado posicionamento, existem implante com recursos modernos, próteses com diferentes offsets e ângulos cérvico- diafisários, cabeças modulares com maior diâmetro, 36, 38, 40mmn além de diferentes tamanhos de colo, acetábulos constritos e alongadores de colo para dar maior tensão as estruturas. Possibilidades que devem estar disponíveis para serem avaliadas com o devido critério.

Falhas ou desgastes

Nestes casos, as cirurgias vão desde a simples troca da cabeça intercambiável e/ ou do componente acetabular de polietileno , até as complexas reconstruções do acetábulo e do fêmur proximal.

Fraturas peri prótese

Nestes casos, quando a prótese permanece fixa é possível estabilizará a fratura , com cerclagem metálica, placas longas especiais. Muitas vezes é necessário a troca da prótese. Nessas situações, o uso de uma haste mais longa para fixação distal, é definitivo para estabilização da fratura. Materiais especiais precisam ser planejados e disponíveis para a solução desses problemas.

Fratura da haste

Sempre haverão dois desafios; A montagem da fratura do femur, para recuperação do osso e a fixação definitiva da nova haste. Aqui as hastes modulares longas são muito usadas, assim como qualquer outro tipo de artifício técnico que possa auxiliar na solução os desafios.

Infecções

A estratégia depende de vários fatores como: momento e agressividade do processo, presença de afrouxamento ou perda óssea, idade, estado geral e condição socioeconômicas do paciente.

Os procedimentos vão desde a limpeza cirúrgica do local, seguida de antibioticoterapia especifica por longo tempo, até a remoção da prótese, c/ou/s prótese temporária com antibiótico para tratamento da infecção e o reimplante de outra prótese num 2ºtempo.

Diante da evolução técnica e do melhor conhecimento do manejo dos antibióticos cada vez mais eficazes, defendemos a remoção e o reimplante de nova prótese em um só tempo, desde que haja familiaridade com a técnica e as demais condições avaliadas balizem nessa direção.

As informações têm caráter educativo e não substituem a avaliação médica individual.