Colocação de Próteses

O que esperar da prótese?

A principal razão para protetizar uma articulação com cartilagem deteriorada é resolver a dor e a limitação funcional do paciente. As próteses do quadril têm resultados excelentes, mais de 98% de satisfeitos e duração acima de 15 anos na maioria das estatísticas publicadas. A Prótese Total do Quadril é uma cirurgia bem dominada, mas de grande porte. Não é um procedimento menor que pode ser prometido mínimas incisões, em ambiente ambulatorial, ou com mínima internação hospitalar. Argumentos que banalizam a cirurgia da prótese podem ser sedutores, mas não estão a serviço da correta informação e da real segurança do paciente.

Condições para indicação de prótese total

• Diagnóstico radiológico confirmado de lesão severa na cartilagem articular
• Dor severa e progressiva com irradiação para joelho e "canela", comprometendo o sono
• Perda progressiva da mobilidade, com reflexos na coluna e no joelho
• Dificuldade de lidar com o pé, sapatos, meias e higiene
• Sintomas que não aliviam, mesmo com a diminuição da atividade e do peso
• Necessidade com uso de bengalas
• Intolerância aos anti-inflamatórios e outros analgésicos

Escolhendo a equipe

A Prótese Total de Quadril é uma cirurgia eletiva. Sendo assim, o paciente dispõe de tempo para decidir sobre o procedimento e escolher os profissionais qualificados, experientes, independentes e comprometidos com convicções técnicas consistentes, para não serem pautados pelas ações do mercado, que costuma confundir "expectativa com garantia de bons resultado".

A decisão definitiva deve ser tomada pelo paciente e seus familiares mais próximos. Cabe ao médico, convencido da necessidade, certificar-se de que todos entenderam com muita clareza o que significa a cirurgia da Prótese Total de Quadril, suas grandes vantagens, seus pequenos riscos, assim como suas pequenas limitações iniciais. A articulação artificial é muito importante para a vida do paciente e deve ser tratado de forma vigilante e responsável, tanto pelo cirurgião como pelo paciente.

O especialista em próteses não deve ser somente o executor do procedimento cirúrgico, mas um profissional comprometido com o tratamento integral dos indivíduos.

É fundamental que se estabeleça uma relação de confiança com liberdade, respeito e muito afeto. A certeza da presença do médico é um dos principais fatores de segurança dos pacientes.

Os pacientes não podem ser "convencidos" de que a prótese total é um procedimento pequeno e banal. Cuidados sempre alguns cuidados serão necessários.

É importante lembrar que toda cirurgia na qual se implanta uma prótese pressupõe acompanhamento médico por tempo indefinido. Por isso, a importância de buscar profissionais presentes e comprometidos, que tenham equipes estruturadas e com reconhecida experiência, que atuem em centros de referência e bem equipados, com sistema de arquivo organizado, para adequada preservação do histórico do paciente.

Cuidados Operatórios

Pré-Operatório

• Avaliação clínica pré-operatória, com RX tórax, Eletrocardiograma, Exame Comum de Urina com Urocultura, Hemograma, VSG Glicose, Ureia, Creatinina, TP e KTTP
• Pesquisa de focos infecciosos na orofaringe, dentes, pele, aparelho respiratório e aparelho geniturinário.
• Suspensão do fumo e anti-inflamatórios, 10 dias antes da cirurgia.
• Orientar treino com bengalas canadenses.
• Informar, no ato da internação, todos os medicamentos em uso.
• Orientar quanto as dúvidas relacionadas a anestesia.
• Orientar quanto ao jejum absoluto de 12 horas.
• Explicar algumas informações do Manual do Paciente com Prótese.
• Faz parte dessa etapa o cuidadoso planejamento da escolha dos implantes.

Transoperatório

• Entre as várias vias de acesso, a melhor é aquela com a qual seu cirurgião está mais familiarizado.
• A incisão deve medir entre 10 a 12cm. Muito maiores são desnecessárias e muito menores são inadequadas para a grande maioria dos casos.
• Incisões muito pequenas têm indicações bastante restritas, dificuldades bem conhecidas e benefícios teóricos não comprovados por estudos sérios e isentos.
• A experiência mostra que o adequado não está nos extremos, já que, diante de qualquer dificuldades trans-operatórias a primeira iniciativa lúcida é ampliar a incisão para melhorar a visualização do campo cirurgico.
• Campos reduzidos levam a excessiva manipulação e tensionamento dos bordos da incisão, cuja integridade é definitiva para boa cicatrização.
• A cirurgia minimamente invasiva (MIS) pareceria facilitar a recuperação e aumentar a satisfação do paciente no pós-operatório imediato, principalmente se associado com a alta precoce sem complicações, mas estudos mostram que os resultados não são melhores que os das incisões convencionais.
• De qualquer forma, o cirurgião experiente deve seguir a máxima: "fazer incisões tão pequenas quanto puder e tão grandes quanto precisar".
• O cirurgião deve passar pela curva de aprendizado para otimizar suas experiências, nesse período cuidar para aprender com os resultados, considerando sempre a segurança dos pacientes.
• Após a incisão da pele a progressão deve continuar de forma atraumática, buscando as vias intermusculares, para evitar secção dessas estruturas, pois a integridade dos músculos são fundamentais para o funcionamento e estabilidade da articulação artificial.
• A cápsula articular é identificada e aberta para viabilizar a luxação do quadril que facilita a osteotomia da base do colo e a remoção da cabeça femoral.
• Após a retirada da cabeça do fêmur, é realizada a inspeção da cavidade acetabular, e aqui a boa visualização é indispensável para o estudo e o preparo seguro da cavidade.
• Com o uso de raspas hemisféricas é retirado o que resta da cartilagem e é feita a modelagem da cavidade. A seguir, é colocada uma prova para conferir o tamanho e o perfil mais adequado do componente protético acetabular. A perfeição e o ajuste da prótese definitiva é pré-requisito importante para os implantes de fixação biológica.
• A parte femoral é preparada a partir de raspas especiais que, progressivamente, vão avançando na cavidade até alcançar o tamanho planejado. Próteses de prova conferem as dimensões adequadas dos implantes definitivos.
• A fixação dos implantes pode ser realizada através do cimento acrílico. Para alguns é o "padrão ouro" para fixação dos componentes, particularmente acho uma técnica de difícil reprodução, em sua condição de excelência.
• Próteses de fixação biológica se estabilizam no canal inicialmente pelo ajuste e após pelo crescimento ósseo.
• Uma vez colocados os componentes nas respectivas cavidades, é realizada a redução da prótese, isto é, a montagem da articulação artificial.
• Logo são feitos os testes de avaliação da estabilidade e equalização.
• Essa etapa, quando satisfatória, determina o início do processo de fechamento.
• Para finalizar, é realizada exaustiva lavagem, cuidadosa revisão das estruturas musculares e controle de pequenos focos de sangramento.
• Incisões excessivamente pequenas podem dificultar também esta etapa do procedimento.

Pós-operatório

A recuperação da anestesia pode apresentar algum desconforto, por isso a necessidade de um local com equipamentos e pessoas especializadas no manejo dessa etapa. O paciente fica longe da família, mas próximo dos recursos assistenciais. Na sala de recuperação é realizado o controle da dor, o registros dos sinais, os cuidados com a comodidade do paciente, além de todas as demais necessidades terapêuticas.

Possíveis complicações

Assim como em todas as cirurgias de grande porte, apesar dos cuidados, complicações clínicas podem ocorrem. Do ponto de vista cirúrgico, é importante referir a nossa grande preocupação com os cuidados na prevenção das complicações imediatas como fraturas, infecções e comprometimento de estruturas neuro-vasculares. Vale referir que em reconhecimento à nossa especial preocupação com a proteção dos pacientes, o Grupo de Cirurgia do Quadril do nosso Serviço de Ortopedia, foi piloto na implantação do Programa de Cirurgia Segura, durante o processo de acreditação que garantiu ao Hospital de Clínicas de POA-RS, a certificação pela Joint Commission International, tornando-se o único hospital universitário brasileiro com essa certificação.

Complicações mecânicas

Entre as complicações mecânicas, as instabilidades estão frequentemente relacionadas, a problemas de posicionamento dos componentes, mas principalmente, à excessiva frouxidão músculo ligamentar, comum nessas situações e não compensada por maior tensionamento dessas estruturas durante a cirurgia.

Dismetrias pós-cirúrgicas

Ainda na área da biomecânica, devemos referir as discrepâncias de comprimento dos membros inferiores no pós-operatório imediato. Este assunto deve ser considerado uma frustração mais que uma complicação. Essa situação pode ocorrer mesmo quando foi realizado cuidadoso planejamento pré-operatório para o estudo prévio das referências e dos tamanhos de hastes, comprimento de colos e ângulo cervico-diafisários dos implantes a serem usados.

As causas mais frequentes das dismetrias pós-cirúgicas são as contraturas estruturadas pelo tempo de posição viciosa. Vale lembrar que na imensa maioria dos casos, as discrepâncias no pós operatório imediato, são corrigidas pelo relaxamento das contraturas contralaterais, reequilíbrio das forças das estruturas periarticulares e pelo simples treinamento da marcha.

Consequências do tensionamento cápsulo-ligamentar

Outra causa para discretos alongamentos do membro inferior, é decorrente do tensionamento capsulo-ligamentar, que se faz necessário em casos de excessiva frouxidão dessas estruturas que fazem a estabilização estática e dinâmica das articulações.

Não raras vezes, o tensionamento e o consequente alongamento, é a forma de garantir a estabilidade da prótese e o sucesso da cirurgia, dai a importância da avaliação previa de próteses com diferentes "off sets" e ângulos cérvico-diadisários. Entre as complicações tardias devemos referir os desgastes e os afrouxamentos dos componentes das próteses, por infecção ou por causas mecânicas. Na prevenção e no manejo destes eventos é decisiva a participação do paciente, pois são situações mais difíceis, mas passíveis de tratamento. Quanto mais precoces forem as ações, melhores serão os resultados. Avaliações anuais deve ser um dever e um compromisso do paciente.

Recuperação

Etapa Hospitalar

Nas primeiras horas, utiliza-se um travesseiro de espuma para auxiliar na melhor posição dos membros inferiores.

O paciente tem o direito de permanecer em repouso por 24 horas, sem grandes solicitações, sentando na cama para as refeições e fazendo exercícios com movimentos suaves que não levem a necessidade de pesadas doses de analgésicos.

Depois de retirados o dreno e o soro, o paciente é estimulado a sair da cama, ir ao banheiro aplicando carga parcial sobre o lado operado, utilizando algum tipo de suporte, por segurança ou conforto.

A partir do segundo dia, aumenta o estímulo para que o paciente ganhe autonomia e participe mais ativamente da sua reabilitação.

Do terceiro dia em diante, diminui a quantidade de analgésicos, ficam mantidos medicamentos necessários para a prevenção de eventos clínicos esperados e algum outro medicamento relacionado ao bem-estar do paciente.

O dia da alta depende das condições clínicas, da segurança e autonomia do paciente e da sua infraestrutura domiciliar. Isso ocorre a partir do 3º ao 5º dia de pós-operatório.

Antes de deixar o hospital, o paciente deve ser orientado quanto a seus deveres e direitos. Tem o direito de ter acesso à equipe cirúrgica para externar alguma insegurança e o dever de informar alguma intercorrência como febre, calor, rubor, dor ou presença de secreção na ferida operatória.

Etapa Domiciliar

Inicia durante a etapa hospitalar, quando é feita a programação da alta e a organização do planejamento para o ambiente domiciliar. A casa do paciente deverá sofrer algumas modificações, que tornarão sua rotina mais fácil durante esse período da recuperação.

O paciente operado deve ser orientado a informar sobre a evolução e observar as informações recebidas.

Caminhar com carga conforme a tolerância com algum tipo de apoio, pelo menos uma bengala contralateral. O benefício biomecânico da bengala é provado cientificamente e a segurança nos primeiros dias é indiscutível.

As pequenas restrições e os cuidados abaixo listados são temporários, mas neste primeiro momento devem ser obedecidos com bastante rigor, para a boa evolução do procedimento e maior segurança do paciente.

Fisioterapia

Preferi tratar este assunto de forma especial, pela sua importância e seu aspecto circunstancial. A reabilitação após a cirurgia pode ser realizada ativamente pelo próprio paciente.

Quando é possível contar com a assistência da fisioterapia especializada, melhor, tudo será mais rápido e mais fácil para o paciente. Se isso for difícil, nenhum problema.

A reabilitação através da participação ativa do paciente pode ser um pouco mais lenta, mas não compromete o resultado final. A reabilitação assistida deve ser coadjuvante na recuperação do paciente. Para segurança do paciente e dos profissionais envolvidos, a fisioterapia não deve ser um procedimento independente do gerenciamento do cirurgião.

Dicas e práticas para sua recuperação

Cuidados Gerais

• Evitar cadeira baixa ou flexão do quadril acima de 90°
• Não cruzar as pernas
• Usar um travesseiro entre as pernas para deitar
• Permanecer sentado por períodos de no máximo uma hora
• Repousar no leito com os membros inferiores afastados

Guia para evitar luxações

Os motivos que levam à revisão da prótese (afrouxamento, perdas ósseas, luxações, desgastes, fraturas e infecções) estão detalhados na página Revisão e Troca de Próteses.

As informações têm caráter educativo e não substituem a avaliação médica individual.